ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
Проведение процедуры поверхностного и\или срединного пилинга ___________________________
Город Оренбург
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя.
Цель медицинского вмешательства: Коррекция возрастных изменений кожи, лечение угревых высыпаний и рубцов, образовавшихся вследствие угревой болезни на коже лица, спины, груди. Срединный пилинг является терапевтическим методом коррекции растяжек – курс лечения от 6 до 24 месяцев.
Метод медицинского вмешательства: Удаление поверхностных слоёв эпителия кожи с помощью слабых кислот, которые обеспечивают равномерное отшелушивание омертвевших клеток, стимулируют синтез коллагена и эластина.
Показания для проведения:
- Возрастные изменения кожи (морщины, потеря упругости и эластичности)
- Профилактика и лечение акне
- Гиперкератоз
- Расширенные поры
- Фотостарение
- Подготовительный этап перед более серьезными и глубокими косметическими процедурами.
Противопоказания для проведения процедуры:
- Любые хронические заболеваний в стадии обострения
- Простудные заболевания
- Беременность и лактация
- Склонность к формированию гипертрофических, а также келоидных рубцов
- Необходимость проведения радиотерапии
- Свежий загар
- Недавно (менее 8 недель назад) проведенные травмирующие процедуры (лазерная шлифовка)
- Психические заболевания
- Индивидуальная непереносимость отдельных ингредиентов пилинга
- Прием иммунодепрессантов, ретиноидов, лекарственных средств обладающих фотосенсибилизирующим действием
- Выраженный купероз
- Онкологические заболевания
- IV–VI фототипы кожи (для срединных пилингов), определяемого по Фицпатрику
- Кожные заболевания (экзема, аллергические дерматозы, атопический дерматит, псориаз и др.) в стадии обострения
- Инфекционные заболевания кожи (вирусные, бактериальные, грибковые)
- Нарушение целостности кожного покрова, травмы в области нанесения пилинга
- Плохое заживление ран
- Сахарный диабет и гипертоническая болезнь.
Ощущения пациента во время процедуры: жжение различной степени выраженности, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента.
В первый день пациент чувствует, прилив тепла к коже, возможно ощущение подёргивания. Наблюдается отёчность — это является признаком того, что дерма реагирует на процедуру.
На второй день кожу как бы стягивает и она приобретает цвет загара.
На третий день темнеет и слегка морщится.
На 4-ый, 5-ый и 6-ой дни начинается отслоение кожи вокруг глаз, рта и на подбородке, затем щеки и лоб. В некоторых случаях этот процесс затягивается далее 6 – го дня.
Возможные осложнения:
- В 5% случаев посттравматическая гиперпигментация, проходящая через 1,5-3 месяца;
- В 0,5% случаев длительно сохраняющаяся (до 3 мес.) очаговая гиперемия;
- Обострение герпеса.
Рекомендации после процедуры:
- Исключите насильственное или случайное преждевременное отделение плёнки.
- При первых признаках появления герпеса используйте мазь «Зовиракс» или «Ацекловир».
- Первое умывание через 12-48 часов после пилинга и не хлорированной теплой водой.
- Второе умывание через 8-10 часов.
- Затем до полного отшелушивания плёнки умываться 2 раза в день с нейтральным мылом, предварительно нанося на участки, покрытые пленкой, крем __________________________. После умывания повторно нанести крем.
- В течение 3 недель исключить использование декоративной косметики.
- После пилинга на лицо перед выходом на улицу (независимо от времени года) необходимо применять крем с UVA, UVB-фильтрами SPF не ниже 30.
- Повторное проведение процедуры возможно не ранее, чем через __________ дней.
ДОПОЛНЕНИЕ:
Я подтверждаю, что меня в полном объёме и в доступной для меня форме проинформировали и разъяснили цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинского вмешательства. Я прочитал(а) и понял(а) информацию, содержащуюся в информационном листе и иных представленных мне для ознакомления документах, в которых отражены основные сведения, полученные во время информационной консультации. Мною предоставлена лечащему врачу полная и исчерпывающая информация о моем организме, которая может повлиять на процесс и результат Медицинского вмешательства. Во время консультации у меня была возможность задать врачу все интересующие меня вопросы, в том числе о возможных осложнениях и альтернативных методах лечения. Лечащий врач дал полные и исчерпывающие ответы на мои вопросы. Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения, мне больше не требуется дополнительное время для обдумывания решения. Я проинформирован(а) о том, что я могу отозвать свое согласие на данную процедуру в любое время до начала лечения. Настоящим я даю согласие на проведение Медицинского вмешательства, на изменение или продление Медицинского вмешательства, в том числе повторное и последующие Медицинские вмешательства, на совершение любых действий, которые могут понадобиться в процессе Медицинского вмешательства в связи с возникшими непредвиденными ситуациями, на запись информации, полученной в процессе или результате Медицинского вмешательства, на любые носители информации.
Я предоставляю Клинике свое согласие на использование Клиникой моих изображений, включая фотографии, полученные Клиникой при оказании мне медицинских услуг, путем их размещения на сайте Клиники, страницах Клиники в социальных сетях, в печатных материалах и изданиях, в целях информирования потребителей о результатах оказания медицинских услуг в Клинике, в том числе в составе рекламных материалов Клиники, при условии, что Клиникой приняты меры по предотвращению возможности идентификации меня по изображению посредством предварительной обработки полученных изображений.
Я извещен(а) о том, что в случае появления побочных явлений или вопросов, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу по телефону: 96-19-01.
Я полностью ознакомился/ознакомилась с документом, мне все понятно, и я согласен/согласна со всеми положениями Согласия, что подтверждаю собственноручно.
Согласие является приложением к медицинской карте Пациента.
ПАЦИЕНТ: [ФИО] ______________________[Дата]
(подпись)
ВРАЧ-КОСМЕТОЛОГ_____________________________________________________________
(ФИО, подпись)
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ __________________________________________________________[Дата]
(ФИО законного представителя, подпись)
«ПАЦИЕНТ ПРЕВЫШЕ ВСЕГО» Спасибо, что выбрали нашу клинику. Если у вас появятся вопросы или понадобится консультация обратитесь к нам, мы оперативно ответим. Мы работаем с 10.00 до 20.00 пн-пт и с 10:00 до 18:00 сб-вс, без выходных.
