ИДС на проведение процедуры мезотерапии

Скачать ДОГОВОР

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ

Я, [ФИО], [ДР]года рождения

проживающий( -ая) по адресу: [АдресПрописка]

Врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры мезотерапии и с ходом самой процедуры. Мне рассказали, и я понял ( -а), что процедура представляет собой метод внутридермального

инъекционного введения лекарственных веществ с целью профилактики старения кожи, ее омоложения, лечения целлюлита, угревой болезни, а также лечения различных заболеваний. Микроинъекции проводятся тончайшими иглами вручную или с помощью мезоинжектора. На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования мезотерапии, выбрал препараты для устранения моей проблемы и составил программу выполнения процедур.  Я сообщил(-а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах мезотерапии, применявшихся в этих процедурах препаратах и других методах коррекции эстетических недостатках моей внешности. Кроме того, я сообщил (-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикоментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.

Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: эритема в течение нескольких часов или дней, отечность, болезненность и гематомы в местах инъекций. Я понимаю, что для достижения желаемого результата необходимо пройти курс. Количество процедур и выбор препарата определяется врачом.  Меня проинформировали о противопоказаниях к процедуре мезотерапии, и своей подписью я подтверждаю, что данных противопоказаний у меня не имеется, либо я умышленно скрыл (-а) их от моего лечащего врача.

______________________

Подпись пациента

Показаниями к проведению мезотерапии являются:

  • Акне
  • Бородавки, розацеа, мелкие расширенные сосуды нижних конечностей, трофические язвы
  • Локальное ожирение (зоны галифе, области живота, полные руки, плечи, общее ожирение,

целлюлит)

  • Возрастные изменения кожи: снижение тонуса, тургора, эластичности, морщины
  • Состояние кожи после пластических операций, химического пилинга, лазерной дермабразии (для

сокращения реабилитационного периода).

Противопоказаниями к процедуре мезотерапии являются:

  • Беременность, лактация
  • Острые инфекционные и воспалительные заболевания, герпес, папилломы
  • Эпилепсия
  • Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь 3 ст, ИБС)
  • Склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам
  • Низкий порог болевой чувствительности, патологическая боязнь иглы (для инъекционной

мезотерапии)

  • Индивидуальная непереносимость компонентов используемого средства
  • Аллергические заболевания
  • Желчекаменная болезнь (при коррекции целлюлита)
  • Нарушение свертываемости крови в результате заболевания (гемофилия)
  • Наличие кардиостимулятора (для физиотерапевтических воздействий) Я понимаю назначение

данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру подписью.

Доктор Лизунов Петр Геннадьевич _____________________

( подпись)

Пациент[ФИО],  _______________________________

( подпись)