ИДС на проведение процедуры мезотерапии
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ
Я, [ФИО], [ДР]года рождения
проживающий( -ая) по адресу: [АдресПрописка]
Врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры мезотерапии и с ходом самой процедуры. Мне рассказали, и я понял ( -а), что процедура представляет собой метод внутридермального
инъекционного введения лекарственных веществ с целью профилактики старения кожи, ее омоложения, лечения целлюлита, угревой болезни, а также лечения различных заболеваний. Микроинъекции проводятся тончайшими иглами вручную или с помощью мезоинжектора. На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования мезотерапии, выбрал препараты для устранения моей проблемы и составил программу выполнения процедур. Я сообщил(-а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах мезотерапии, применявшихся в этих процедурах препаратах и других методах коррекции эстетических недостатках моей внешности. Кроме того, я сообщил (-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикоментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.
Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: эритема в течение нескольких часов или дней, отечность, болезненность и гематомы в местах инъекций. Я понимаю, что для достижения желаемого результата необходимо пройти курс. Количество процедур и выбор препарата определяется врачом. Меня проинформировали о противопоказаниях к процедуре мезотерапии, и своей подписью я подтверждаю, что данных противопоказаний у меня не имеется, либо я умышленно скрыл (-а) их от моего лечащего врача.
______________________
Подпись пациента
Показаниями к проведению мезотерапии являются:
- Акне
- Бородавки, розацеа, мелкие расширенные сосуды нижних конечностей, трофические язвы
- Локальное ожирение (зоны галифе, области живота, полные руки, плечи, общее ожирение,
целлюлит)
- Возрастные изменения кожи: снижение тонуса, тургора, эластичности, морщины
- Состояние кожи после пластических операций, химического пилинга, лазерной дермабразии (для
сокращения реабилитационного периода).
Противопоказаниями к процедуре мезотерапии являются:
- Беременность, лактация
- Острые инфекционные и воспалительные заболевания, герпес, папилломы
- Эпилепсия
- Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь 3 ст, ИБС)
- Склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам
- Низкий порог болевой чувствительности, патологическая боязнь иглы (для инъекционной
мезотерапии)
- Индивидуальная непереносимость компонентов используемого средства
- Аллергические заболевания
- Желчекаменная болезнь (при коррекции целлюлита)
- Нарушение свертываемости крови в результате заболевания (гемофилия)
- Наличие кардиостимулятора (для физиотерапевтических воздействий) Я понимаю назначение
данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру подписью.
Доктор Лизунов Петр Геннадьевич _____________________
( подпись)
Пациент[ФИО], _______________________________
( подпись)
