Договор Контурная пластика

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применением филлеров для контурной пластики

Я, [ФИО] проживающий (ая) по адресу: [АдресПрописка] получил(а) исчерпывающую информацию о том, что препараты представляют собой стерильные натуральные гели, содержащие стабилизированную гиалуроновую кислоту неживотного происхождения для инъекционного введения с целью коррекции морщин на лице, контура и объема губ или глубокого и длительного увлажнения кожи.

Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению препарата и с самой процедурой. Содержание и результаты процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов коррекции мне объяснены, и я их полностью понял(а). Мое внимание было обращено на то, что после процедуры морщины на коже не исчезают, а становятся менее заметными. Кроме того, в местах введения препарата может проявиться местная реакция тканей: припухлость (отек), покраснение, болезненность при прикосновении, зуд, мелкие кровоизлияния. По истечении 1-3 дней, или в течение недели после инъекционной коррекции эти реакции обычно самопроизвольно проходят. Лечащий врач также проинформировал меня о том, что в зависимости от места инъекции, типа кожи и техники введения длительность эстетического эффекта от применения препаратов может варьировать от 6 месяцев до одного года. Иногда возникает необходимость дополнительной коррекции.

Врачом мне объяснено следующее:

• филлеры временного действия после истечения срока их действия в тканях, оговоренного фирмой-производителем, полностью рассасываются, и корригированная область вновь приобретает вид, который имела до момента введения препарата;
• срок действия рассасывающихся препаратов может укорачиваться или удлиняться относительно сроков, оговоренных фирмой-производителем, и это может зависеть от особенностей протекания биохимических процессов в моем организме.

Мне сообщено, что в литературе описаны случаи развития аллергических реакций после введения филлеров, а также случаи развития реакций воспалительного характера или фиброза, которые нуждаются в медикаментозном лечении. Я понимаю, что медицина – неточная наука, и даже опытный врач не в состоянии абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Врач не гарантировал мне этого на 100 %. Я также понимаю, что две половины человеческого лица всегда асимметричны и имеют некоторые различия в форме и размерах, и эти различия остаются после процедуры. Мне полностью ясно, что нарушение мною врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных или общих осложнений, или стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты коррекции и потребовать дополнительного лечения. Если это произойдет по моей вине, я несу за это полную ответственность, в том числе и материальную. В случае ухудшения самочувствия и возникновения осложнений я обязан(а) незамедлительно явиться на медицинский осмотр к лечащему врачу, не прибегая к помощи специалистов других медицинских учреждений. В случае обращения Пациента в период получения настоящей услуги в стороннюю медицинскую организацию, лечащий врач не принимает на себя ответственность за проведение альтернативного вмешательства.

Я удостоверяю, что ознакомился(лась) с приведенной выше информацией, а полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что рекомендации на период после процедуры доведены до моего сведения. Я буду их исполнять.

Показания к контурной пластике :

— увядающая кожа;

— первые признаки старения;

— асимметрия лица;

— глубокие носогубные, около губные морщины, межбровные складки;

— нечеткий овал лица.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

— шрамы, рубцы в зоне введения препарата;

— активный воспалительный процесс в области укола;

— инфекционные заболевания;

— заболевания крови, проблемы со свертываемостью;

— онкология;

— беременность и грудное вскармливание;

— индивидуальная непереносимость.

Возможные нежелательные явления: после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: эритема в течение нескольких часов или дней, отечность, болезненность и гематомы в местах инъекций.

Рекомендации после контурной пластики:

— в первые дни стоит исключить активную физическую нагрузку;

— нельзя делать массаж лица, аппаратные процедуры в зоне коррекции, связанные с нагревом тканей;

— в течение 2 недель после контурной пластики нельзя посещать сауну, баню, солярий.

Я подтверждаю, что ранее:

☐ никакой имплантат не вводился

☐ вводился филлер какой и когда: ______________________________________________________________

Я даю согласие на введение филлера в количестве мл.

[ФИО]пациента Подпись пациента __________ ФИО]пациента Дата [Дата] г.

Подпись лечащего врача лечащего врача __________ Лизунов Петр Геннадьевич Дата [Дата]г.