Чистка лица ИДС
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
Город Оренбург
Проведение процедуры гигиенической чистки кожного покрова. В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя.
Цель медицинского вмешательства: очищении кожного покрова от скопившихся в порах грязи, жира, комедонов и ороговевших клеток. Метод медицинского вмешательства: механическое очищение пор.
Показания для проведения:
— акне;
— повышенная сальность кожи;
— расширенные поры;
— комедоны;
— угревая сыпь на стадии заживления;
— снижение тонуса и ухудшение тургора кожного покрова;
— неровный цвет лица;
— увядающая кожа.
Противопоказания для проведения процедуры:
— поражения обрабатываемой поверхности кожи: дерматиты любого происхождения, ссадины, раны, ожоги и пр.;
— недельный и менее период после выполнения предыдущей чистки лица или химического пилинга более чем 20% концентрации;
— заболевания кожи инфекционной и грибковой этиологии;
— гнойные процессы любой локализации;
— острые воспалительные процессыострые лихорадочные состояния;
— повышенная температура;
— тошнота, рвота;
— воспаление лимфатических узлов;
— кровотечения и склонность к ним;
— болезни крови;
— активная форма туберкулёза;
— сифилис;
— стадия перед хирургическим вмешательством, обозначенная лечащим врачом;
— стадия после хирургического вмешательства, обозначенная лечащим врачом;
— тяжёлые психические заболевания.
Возможные нежелательные явления: После проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры: эритема в течение нескольких часов или дней, корочки, отечность, болезненность, гематомы и аллергические реакции.
ДОПОЛНЕНИЕ: Я подтверждаю, что меня в полном объёме и в доступной для меня форме проинформировали и разъяснили цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинского вмешательства. Я прочитал(а) и понял(а) информацию, содержащуюся в информационном листе и иных представленных мне для ознакомления документах, в которых отражены основные сведения, полученные во время информационной консультации. Мною предоставлена лечащему врачу полная и исчерпывающая информация о моем организме, которая может повлиять на процесс и результат Медицинского вмешательства. Во время консультации у меня была возможность задать врачу все интересующие меня вопросы, в том числе о возможных осложнениях и альтернативных методах лечения. Лечащий врач дал полные и исчерпывающие ответы на мои вопросы. Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения, мне больше не требуется дополнительное время для обдумывания решения. Я проинформирован(а) о том, что я могу отозвать свое согласие на данную процедуру в любое время до начала лечения. Настоящим я даю согласие на проведение Медицинского вмешательства, на изменение или продление Медицинского вмешательства, в том числе повторное и последующие Медицинские вмешательства, на совершение любых действий, которые могут понадобиться в процессе Медицинского вмешательства в связи с возникшими непредвиденными ситуациями, на запись информации, полученной в процессе или результате Медицинского вмешательства, на любые носители информации. Я предоставляю Клинике свое согласие на использование Клиникой моих изображений, включая фотографии, полученные Клиникой при оказании мне медицинских услуг, путем их размещения на сайте Клиники, страницах Клиники в социальных сетях, в печатных материалах и изданиях, в целях информирования потребителей о результатах оказания медицинских услуг в Клинике, в том числе в составе рекламных материалов Клиники, при условии, что Клиникой приняты меры по предотвращению возможности идентификации меня по изображению посредством предварительной обработки полученных изображений. Я извещен(а) о том, что в случае появления побочных явлений или вопросов, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу по телефону: 8-495 788-55-22. Я полностью ознакомился/ознакомилась с документом, мне все понятно и я согласен/согласна со всеми положениями Согласия, что подтверждаю собственноручно. Согласие является приложением к медицинской карте Пациента.
ПАЦИЕНТ _______________/______________________________________ / (ФИО, подпись)
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ _______________/______________________________________ / (ФИО лечащего врача, подпись)
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ _______________/_____________________ / (ФИО законного представителя, подпись)
ДАТА ______________________
«ПАЦИЕНТ ПРЕВЫШЕ ВСЕГО» Спасибо, что выбрали нашу клинику.
Если у вас появятся вопросы или понадобится консультация обратитесь к нам, мы оперативно ответим.
Мы работаем с 10:00 до 20:00 пн-пт, с 10:00 до 18:00 сб-вс, без выходных.
